ROZHOVOR S VEDOUCÍM LÉKAŘEM

Historie, provoz pracoviště, vzdělávání a výzkumné aktivity z pohledu vedoucího lékaře, Petra Kaly

Kdy vznikl program invazivní a intervenční kardiologie ve FN Brno?

Začátkem roku 1994, tedy necelých 5 let od vzniku Interní kardiologické kliniky FN Brno (tehdy ještě I. interní kliniky), se začala psát nová a velmi dynamická kapitola historie, v některých ohledech předbíhající vývoj ve světě. V průběhu pouhých 12 měsíců a po absolvování prvních zkušeností na kardiologii v IKEM a v Univerzitní nemocnici Eppendorf v Hamburgu v r. 1993, jsme ve FN Brno začali provádět selektivní koronarografie a na konci roku provedli i první balonkovou angioplastiku. Tím se podařilo založit pevné základy programu invazivní a intervenční kardiologie, který se v dalších letech stal pro nemocnici stěžejním. Poděkování za významnou podporu v začátcích programu, na kterém se podílel tým ve složení P. Kala, P. Jeřábek a O. Boček, patří prim. Šimkovi z CKTCH Brno a tehdejšímu přednostovi kliniky, doc. Semrádovi. Lékařský tým byl později rozšířen o další kolegy, P. Neugebauera, M. Poloczka, M. Vytisku, R. Miklíka, J. Kaňovského a R. Štípala a za všechny sestřičky si za skvělou spolupráci dovolím poděkovat I. Kolářové a J. Ječmínkové.

Jaké byly vlastně začátky?

Především enormně entuziastické, ale i organizačně, časově a jinak náročné. To je asi nejlépe možné doložit tím, že až do roku 1997 jsme začínali vyšetřovat a ošetřovat pacienty s ischemickou chorobou srdce až po skončení denního programu Radiologické kliniky na jejich angiolince. V rámci svého „volného času“ po práci na klinice jsme nastupovali ke své druhé směně končící denně nejdříve kolem 19.-20. hod, k tomu běžné služby, výuka mediků a první výzkumné projekty, tzn. že z pracovního pohledu to byla unikátní zkušenost, kterou by však nikdo z nás bez silného osobního a rodinného zázemí nebyl schopen zvládnout. Nadšení celého týmu však bylo pochopitelné, neboť jsme se podíleli na zavedení a rozvoji unikátního superspecializovaného programu, který přepisoval historii kardiologie a v průběhu krátké doby dramaticky zlepšil prognózu pacientů především s akutním infarktem myokardu a obecně s ischemickou chorobou srdeční.

Po těžkých začátcích konečně vlastní pracoviště?

Ano, v roce 1997 se nám podařilo vybudovat první angiolinku v těsné blízkosti koronární jednotky a v roce 2003, kvůli velmi rychle rostoucímu provozu a počtu pacientů, i angiolinku druhou. V prostorách novější angiolinky se nám v roce 2013 podařilo otevřít zcela nové pracoviště se 2 prostornými katetrizačními sály vybavenými high-tech novými nebo inovovanými technologiemi včetně technického zařízení pro provádění online přenosů z katetrizačních sálů. Takže jsme schopni poskytnout optimální péči pacientům, podílet se na pregraduální i postgraduální výuce a rozsáhlé výzkumné aktivitě. V kontextu dosažených změn bych chtěl poděkovat řediteli FN Brno, R. Krausovi, který velmi rychle přijal a podpořil moji tehdejší myšlenku na rozšíření a přebudování prostor, sloučení obou pracovišť do jednoho a s využitím evropských fondů pořízení nových špičkových technologií. Tato myšlenka, kterou p. ředitel nazval nápadem roku J, však nepomohla jen pacientům a zefektivnění provozu, ale umožnila i rozvoj dalších odborností.

Kdy se na pracovišti začaly využívat koronární stenty?

První ocelové koronární stenty Palmaz-Schatz jsme začali implantovat již v roce 1996, ale je nutné říci, že z dnešního pohledu se jednalo o technicky velmi nedokonalé instrumentárium. Každý stent jsme museli „krimpovat“, tzn. manuálně natlačit na balonkový katetr a až poté zavést do postiženého místa koronární tepny. V počátcích jsme využívali stenty pouze u malé části pacientů především při řešení komplikací, se zlepšením technických charakteristik, bezpečnosti implantace a dlouhodobé efektivity, však od konce 90. let představují koronární stenty rutinní součást koronárních intervencí (PCI). Nová éra intervenční kardiologie se začala psát v roce 2002, kdy byly publikovány excelentní výsledky prvního lékového stentu (DES první generace) ve studii RAVEL. V současnosti se na našem pracovišti implantují prakticky výhradně kovové lékové stenty druhé a další generace včetně lékových stentů nekovových, plně biodegradabilních.

Jaké další techniky či technologie se na pracovišti používají?

Naše pracoviště je již mnoho let mezinárodním výukovým centrem (Centre of Excellence) a toto mezinárodní ocenění vyplývá z velké zkušenosti s diagnosticko-léčebnými technologiemi a speciálními postupy. Jako jedno z prvních center jsme začali používat rutinně šetrný radiální přístup tepnou na zápěstí a 15-ti letou zkušenost máme se speciálními intrakoronárními zobrazovacími metodami jako jsou intravaskulární ultrazvuk a stanovení funkční významnosti koronárních stenóz pomocí měření koronární fyziologie (frakční průtokové rezervy myokardu). V současnosti běžně používáme i optickou koherentní tomografii a nyní spouštíme i výzkumný program na near-infrared spektroskopii. Pak je zde celá řada technik/technologií, které využíváme pro zvládnutí i těch nejnáročnějších intervenčních výkonů, např. rotační aterektomie, intrakardiální echokardiografie, speciální typy stentů aj.

Je pravda, že Česká republika patří v léčbě srdečního infarktu k nejlepším na světě a jak jsou tito pacienti léčeni ve FN Brno?

Máte pravdu, jako předseda významné evropské iniciativy Stent for Life iniciované Evropskou asociací PCI a EuroPCR v rámci Evropské kardiologické společnosti, znám poměrně dobře stav péče o pacienty se srdečním infarktem nejen v celé Evropě, ale i na dalších kontinentech. Celoplošný systém péče v České republice nastavený již začátkem tisíciletí totiž předběhl svoji dobu a tzv. primární PCI, tzn. rychlé zprůchodnění infarktové tepny v katetrizační laboratoři (angiolince) byla zmíněna prof. P. Widimským jako nejúčinnější metoda léčby již v roce 2002 v Doporučených postupech České kardiologické společnosti, tzn. o jeden resp. o dva roky dříve než v Doporučeních evropských resp. severoamerických kardiologických společností.

Ve FN Brno jsme pomocí primární PCI léčili prvního pacienta s akutním infarktem myokardu již v roce 1995 a od roku 1999 jsme spustili non-stop 24-hod pohotovostní provoz. Ročně ošetřujeme přibližně 700-800 pacientů s infarktem myokardu, z čehož významnou část tvoří pacienti ošetření v non-stop režimu. Celý postup léčby je dobře zpracován v posledních Doporučených postupech České kardiologické společnosti pro léčbu těchto nemocných z roku 2012, na kterých jsem jako první autor měl čest spolupracovat s významnými českými kolegy - kardiology (M. Želízko z IKEM Praha, P. Widimský z FNHK Praha) a kardiochirurgy (J. Pirk z IKEM Praha a P. Němec z CKTCH Brno).

Vím, že Interní kardiologická klinika bylo jedním z prvních pracovišť, které otevřelo stacionář a začalo vyšetřovat pacienty převážně s ischemickou chorobou srdce ambulantně. Jak k tomu došlo?

Jednoduše řečeno: měli jsme vizi, podporu a trochu štěstí a hlavně jsme se na klinice nebáli inovací. Stacionář byl vybudován společně s druhou angiolinkou v roce 2003 a od té doby velmi dobře slouží především pro přípravu a péči po invazivních zákrocích na katetrizačních sálech. Pacienti přicházejí buď z domácího prostředí, kam je, v případě, že mají odpovídající zázemí a nemají některá rizika, i vracíme, nebo je stacionář využíván pro pacienty odeslané z jiných nemocnic. Provádění ambulantních srdečních katetrizací, poměrně odvážné ve svých počátcích, se postupně stává mezinárodním trendem podpořeným vědeckými poznatky. Kapacita stacionáře je nyní 9 simultánně ošetřovaných pacientů, o které se stará tým sester a lékařů z angiolinky pod vedením dříve P. Neugebauera a nyní M. Poloczka. Nedílnou součástí stacionáře je i specializovaná příjmová ambulance.

Intervenční kardiologie řeší vysoce specializované otázky, máte nějakou poradnu?

Jak jsem zmínil dříve, součástí stacionáře je i příjmová ambulance a hned vedle je speciální poradna, která byla dříve označena jako PTCA ambulance (zkratka PTCA pochází stejně jako častěji využívaná zkratka PCI z anglosaské literatury a znamená perkutánní koronární angioplastiku, resp. intervenci) a nedávno jsme ambulanci přejmenovali na Ambulanci Intervenční kardiologie. Tam probíhají diskuse s pacienty před speciálními zákroky, probírají se jednotlivé výkony, sledují se pacienti po PCI a velkou pozornost tam věnujeme i výzkumným projektům, grantovým, národním a mezinárodním.

V rámci pracoviště se specializujete nejen na pacienty s koronárním postižením, ale i strukturálním onemocněním, jaké další pacienty ošetřujete?

Je pravdou, že pacienti s ischemickou chorobou srdce tvoří hlavní díl práce v katetrizační laboratoři, vedle toho jsme ale založili i další specializované programy. Od roku 2003 jsme provedli přes 600 katetrových uzávěrů defektů mezisíňové přepážky a ouška levé síně, několik desítek ablací renálních tepen v léčbě resistentní hypertenze, zavedli jsme program balonkových dilatací aortálních stenóz u pacientů v kritickém stavu aj. To vše by však bylo obtížně představitelné bez úzké spolupráce s kardiochirurgickým týmem doc. Němce z CKTCH Brno, kde se osobně podílím na programu katetrové léčby aortální stenózy (TAVI) a nově se letos chystáme na spuštění programu katetrové léčby nemocných s mitrální insuficiencí. Za tuto spolupráci jsem velmi vděčný a nesmírně si jí vážím. Se vznikem brněnského Centra pro vrozené srdeční vady podporovaného Českou kardiologickou společností očekávám, že program strukturálních intervencí bude dále rozšířen o zákroky u pacientů s komplexními srdečními vadami po jejich korekcích v dětství. Už nyní se těším na rozšíření spolupráce s kolegy, T. Zatočilem z naší kliniky a D. Žákovou z CKTCH, kteří práci tohoto Centra koordinují.

Jak se Vaše pracoviště podílí na vzdělávání mladších kolegů?

Vzdělávání bych rozdělil na tři základní části: 1) Pregraduální výuku probíhající u mediků na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity, 2) postgraduální výuku lékařů v přípravě na kardiologii a 3) superspecializovanou výuku intervenční kardiologie a terénních specialistů. Především systém nadstavbového vzdělávání považuji za velmi silnou stránku našeho pracoviště, kterou oceňují i kolegové ze zahraničí. V rámci České republiky pořádáme každým rokem koncem října celodenní sympózium Moderní trendy v intervenční kardiologii, organizujeme online přenosy z katetrizačních laboratoří do spádových nemocnic, každoročně se podílíme na národních workshopech dříve Pracovní skupiny a nyní České Asociace intervenční kardiologie a já osobně organizuji i sekci živých přenosů na největší český lékařský kongres, výroční sjezd České kardiologické společnosti. Vedle toho pořádáme mezinárodní školení pro intervenční kardiology, a to buď přímo na pracovišti, kterých se účastní menší skupiny kolegů v rámci evropského edukačního Centre of Excellence pro komplexní PCI a koronární zobrazení, nebo organizujeme větší edukační kurzy pro 50-80 kolegů, kde živé přenosy z katetrizací přenášíme do přednáškových sálů. V tomto směru úzce spolupracujeme i s kolegy ze zahraničí, kdy živě jsme speciální zákroky přenášeli i do Polska, na národní intervenční kongres ve Varšavě a za dosud největší ocenění našich aktivit považuji letošní pozvání svého centra na největší evropský kongres intervenční kardiologie, EuroPCR v Paříži. Spolu s dalšími 16 centry intervenční kardiologie z celého světa jsme tak měli možnost si předávat zkušenosti v průběhu dvou živých přenosů z našeho centra do Main areny kongresu navštíveného 13.000 účastníky.

Jak probíhá na Vašem pracovišti výzkum a na jakých projektech nyní pracujete?

Výzkum tvoří spolu se specializovanými zákroky a edukačními programy tři hlavní stavební kameny naší práce. Od r. 1995, kdy jsme začali realizovat první vlastní i mezinárodní výzkumné projekty, jsme získali rozsáhlé zkušenosti. Za velmi pozitivní považuji fakt, že celé pracoviště považuje účast na projektech za zcela samozřejmou součást práce a aktivně se na nich podílí i v rámci svého volného času. V současnosti dokončujeme dva čtyřleté grantové projekty podpořené Interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví ČR zaměřené na výskyt arytmií v časném období po akutním infarktu myokardu s ST-elevacemi léčeném pomocí primární PCI a sériové posouzení výsledku PCI pomocí optické koherentní tomografie u pacientů s akutním infarktem myokardu bez elevací ST-úseku a další grantový projekt zaměřený na katetrovou léčbu ouška levé síně v prevenci cévní mozkové příhody právě spouštíme. Vedle toho provádíme akademické projekty ve spolupráci se Z. Moťovskou z Prahy, E. Barbatem z belgického Aalstu a podílíme se na dalších významných mezinárodních projektech zaměřených především na využití speciálních technik v intervenční kardiologii, ve kterých jsme školícím centrem. Pro pracoviště i nemocnici velmi prestižním je náš podíl na projektu BAMI podporovaném Evropskou unií v rámci 7. rámcového programu, který má za cíl stanovit přínos implantace kmenových buněk u pacientů s akutní infarktem myokardu. Vedle projektů u pacientů s ischemickou chorobou srdeční však začínáme i projekty u pacientů s aortální stenózou léčenou katetrově či klasicky chirurgickou náhradou, a to ve spolupráci s CKTCH Brno. Provádění některých národních a mezinárodních projektů v rámci České republiky koordinuji, takže si dobře uvědomuji, že rozsah práce je enormní a jeho zvládnutí vyžaduje plné nasazení celého týmu, kterému patří mé vřelé poděkování. V případě, že by se někdo chtěl seznámit s opravdu extenzivní publikační aktivitou celého týmu, bych si dovolil odkázat na web stránky FN Brno nebo Lékařské fakulty Masarykovy univerzity.

V Brně 22.10.2015